Método clínico,Historia clínica, Auxiliares de diagnostico, Razonamiento clínico y Signos vitales

El método clínico tiene sus inicios desde la antigua Grecia específicamente con Hipocrates, la clínica se define como el estudio de las enfermedades a la cabecera del paciente siguiendo su curso y observando el efecto de los medicamentos,  y al método clínico como al que cuera siguiendo estas reglas.

Se define al método clínico como el método científico de la ciencia clínica, la que tiene como objeto de estudio el proceso salud- enfermedad (Jose A. Fernandez Sacasas) y toda practica medica que no se base en este será ajena a la ciencia clínica.

Otra manera de definir al método clínico es: una forma de utilizar el método científico a escala observacional y experimental; esto quiere decir que toda observación bien hecha es una investigación y toda terapéutica bien diseñada es un experimento.

En conclusión el método clínico es una serie, secuencia de pasos  para llegar a un diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

Pasos del método clínico:

1. Observación. Aquí se enuncia el problema.

2.        Formulación de hipótesis.

·         Inspección (observación)

·         Anamnesis (Entrevista clínica, interrogatorio) Se busca la empatía del paciente atreves de la palabra para la recolección de información.

·         Palpación

Ø  Percusión

Ø  Auscultación

Ø  Medición

3.        Verificación de hipótesis.

·         Diagnostico presuntivo.

·         Auxiliares de diagnostico

Ø  Sistémico

§  Biometría hemática

§  Química sanguínea

§  Pruebas sanguíneas

§  General de orina

§  Exudado

§  Frotis

Ø  Sistema estomatognatico

§  Rx

§  Modelos de estudio

§  Cultivo

§  Pruebas salivales

§  Pruebas eléctricas

§  Pruebas térmicas

4.       Interpretación de resultados

·         Diagnostico integro

5.        Formación de nuevas hipótesis.

·         Pronostico y tratamiento

Historia clínica.

Documento médico-legal que contiene información médica y familiar del paciente, deberá ser elaborada por el personal médico de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular.

El contenido de la historia clínica es:

A.       Interrogatorio. Debe contener: ficha de identificación, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas.

a.        Exploración física. Debe contener : signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud.

                                                               i.      Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete.

                                                              ii.      Diagnósticos o problemas clínicos

                                                            iii.      Pronóstico

                                                            iv.      Indicación terapéutica

B.       Notas de evolución. Debe elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:

a.        Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas

b.       Signos vitales, según se considere necesario

c.        Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente

d.       Diagnósticos o problemas clínicos

e.       Pronóstico

f.         Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad

C.       Nota de Interconsulta. La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico. La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá incluir:

a.        Criterios diagnósticos

b.       Plan de estudios

c.        Sugerencias diagnósticas y tratamiento

d.       Fecha y hora en que se otorga el servicio

e.       Signos vitales

f.         Motivo de la atención

g.       Resumen del interrogatorio, exploración física.

h.       Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente

i.         Diagnósticos o problemas clínicos

j.         Tratamiento y pronóstico.

D.       Nota de referencia. De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y debe de anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente.

a.        Establecimiento que envía

b.       Establecimiento receptor

c.        Resumen clínico, que incluirá como mínimo

                                                         I.            Motivo de envío

                                                       II.            Impresión diagnóstica

                                                     III.            Terapéutica empleada, si la hubo.

Auxiliares de diagnóstico.

Son todos aquellos exámenes con los cuales el medico puede ocupar para corroborar o descartar el diagnóstico del paciente, algunos que se utilizan en la práctica odontológica  son:

ü  Biometría hemática

ü  Química sanguínea

ü  Pruebas sanguíneas

ü  General de orina

ü  Exudado

ü  Frotis

ü  Rx

ü  Modelos de estudio

ü  Cultivo

ü  Pruebas salivales

ü  Pruebas eléctricas

ü  Pruebas térmicas

Razonamiento clínico.

Es el proceso cognitivo que permite al médico elaborar un diagnóstico, pronostico y plan de tratamiento para resolver el problema de salud del paciente.

Signos vitales.

Son la manifestación externa de las funciones vitales básicas, tales como: la respiración, la circulación y el metabolismo, los cuales pueden ser observados, evaluados y medidos  en el examen físico con instrumentos simples.

Alguna variación en ellos expresan cambios que ocurren en el organismo ya sean fisiológicos o de tipo patológicos.

Los valores normales se encuentran dentro de rangos a excepción de los pacientes pediátricos que estos varían con la edad y en algunos casos con el sexo.

Los cuatro principales signos vitales son:

o    Pulso

o    Frecuencia cardiaca

o    Frecuencia respiratoria

o    Tensión/Presión arterial

Las cifras normales de los signos vitales en adultos en reposo son:

v  Presión arterial: 90/60 mm/Hg hasta 120/80 mm/Hg.

v  Respiración: 12 a 18 respiraciones por minuto.

v  Pulso: 60 a 100 latidos por minuto.

v  Temperatura: 36.5°C a 37.3°C  promedio de 37ºC